6. Werkwijze

1. Het geven van kunstvoeding

1.1 Lichaamscontact en persoonlijke aandacht

Lichaamscontact en persoonlijke aandacht zijn van belang voor het goed verlopen van de voedingen en het tot stand brengen van een goede hechtingsrelatie ouder/opvoeder kind. Dat geldt zowel voor borstvoeding als voor kunstvoeding.

• Laat ouders hun kind zoveel mogelijk zelf voeden. Als zij ook anderen de voeding laten geven, is het van belang dat dit de eerste maanden alleen door een vast aantal personen te laten doen.
• Zorg dat de pasgeborene in een rustige ruimte wordt gevoed.
• Laat de pasgeborene op schoot gevoed worden, om zo de relatie tussen pasgeborene en de ouder te ontwikkelen. Bij borstvoeding hebben ouder en kind automatisch lichaamscontact. De moeder kan dit lichaamscontact ook hebben bij het geven van kunstvoeding door de pasgeborene tijdens de voeding contact te geven met de huid. Dit contact heeft een gunstige ontwikkeling op de relatie tussen haarzelf en de pasgeborene.

1.2 Houding tijdens het voeden

Een goede voedingshouding is erg belangrijk. Voeden kan goed op een stoel of bank waar de ouder ontspannen kan zitten. Belangrijk is om per voeding te wisselen van arm. Na een voeding op de linkerarm, volgt dus een voeding op de rechterarm. Hierdoor ontwikkelt de pasgeborene geen voorkeurshouding en wordt hij gestimuleerd om zijn hoofdje zowel naar links als naar rechts te draaien.

De ouder kan ook een andere voedingshouding aannemen. Dit kan doordat zij haar voeten op een voetenbankje of verhoging zet. De pasgeborene ligt dan recht voor haar op schoot met zijn beentje omhoog op haar buik. Zo ligt de pasgeborene ook in een ronde houding en kan de ouder op een goede manier contact met hem maken (zie Zorgprotocol Preventie voorkeurshouding).

1.3  Voeden op verzoek en hoeveelheden
Ook bij kunstvoeding worden de voedingstijden en de hoeveelheid kunstvoeding afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Ook ouders kunnen behoefte hebben aan strakke richtlijnen voor voeding. Ook bij kunstvoeding is het belangrijk dat de pasgeborene zijn eigen voedingsritme kan bepalen. Dat kan door hem voeding aan te bieden op het moment dat hij daarom vraagt.

In de kraamperiode wordt de hoeveelheid kunstvoeding die de pasgeborene krijgt per 24 uur geleidelijk opgebouwd. De meeste pasgeboren kinderen vragen iedere twee à drie uur om voeding. De hoeveelheid kunstvoeding die een pasgeborene nodig heeft per 24 uur is afhankelijk van het lichaamsgewicht. Hiervoor is de volgende algemene richtlijn: Totale vochtbehoefte van een pasgeborene per 24 uur is:

         150 ml kunstvoeding x het aantal kilo’s lichaamsgewicht.

De berekening van de hoeveelheid op dag 8 maak je de 1^e verzorgingsdag. De uitkomst hiervan bepaalt je opbouw van de hoeveelheid voeding per dag. Bijv. Het geboortegewicht is 3000 gram: 3×150 ml per 24 uur = 450 ml: Dit betekent dat op de 8^e dag de minimale behoefte aan (kunst)voeding 450 ml is en verdeelt moet worden over 24 uur. Afhankelijk van de hoeveelheid voedingen zal dan de hoeveelheid per fles 55-75 ml zijn.

Als een kind op verzoek kunstvoeding krijgt, zal hij het ene moment meer drinken dan het andere. Ook bepaalt hij zelf wanneer het tijd is voor de volgende voeding. Voeding opdringen aan een pasgeborene heeft vaak geen zin. Door ouders te leren hoe ze de voedingsbehoefte van hun kind kunnen herkennen, kunnen zij hierop inspelen.

Als een pasgeborene zich niet uit zichzelf meldt voor een voeding kan het verstandig zijn de pasgeborene daarvoor wakker te maken, dit in verband met de bloedsuikerspiegel. Ook komt het voor dat pasgeborenen zich vaker melden dan volgens gewicht en leeftijd te verwachten is. Als ouders de pasgeborene in dit geval steeds voeden, kan hij te veel voeding krijgen. Van belang is om dan in overleg met de verloskundige, het consultatiebureau of een arts de oorzaak te achterhalen, zodat naar een oplossing gezocht kan worden. Voeden op verzoek mag niet leiden tot over- of ondervoeding. Om de pasgeborene voldoende rust te geven, dient er bij voorkeur een ruimte van twee tot drie uur tussen de voedingen te zitten.

Voor het op de juiste manier geven van voeding aan een pasgeborene gelden een aantal algemene richtlijnen:

• De pasgeborene krijgt de voeding vanaf de geboorte gemiddeld om de twee á drie uur, met maximaal overdag 4 uur en in de nacht 6 uur ertussen; De pasgeborene geeft zelf meestal aan wanneer hij honger heeft;
• De daaropvolgende dagen ophogen op verzoek tot een maximum van 150 ml voeding per kilo lichaamsgewicht. Richtlijn bij een gemiddeld geboorte gewicht is om de hoeveelheid voeding per dag op te hogen met 10 ml; dit kan ook minder zijn, gelet op het gewicht van de pasgeborene;
• Aan het einde van de kraamperiode krijgt de pasgeborene gemiddeld zes tot acht voedingen per 24 uur. Deze hoeveelheid blijft gehandhaafd tot het eerste consult door de Jeugdgezondheidszorg.

Een pasgeborene valt na de geboorte gemiddeld ongeveer 7% van het geboortegewicht af. In de meeste gevallen heeft de pasgeborene na veertien dagen weer zijn geboortegewicht (Multidisciplinaire Richtlijn Borstvoeding, 2015).

1.4 Regeldagen
Pasgeborenen kunnen ‘regeldagen’ hebben. Dit zijn dagen waarop ze veel huilen en onrustig zijn. Ze zijn ‘zoekerig’ en willen alleen maar zuigen. Regeldagen kunnen bij kunstvoeding anders zijn dan bij borstvoeding. Oorzaak van regeldagen kan zijn dat de pasgeborene gegroeid is en dus meer energie nodig heeft of meer behoefte heeft aan lichaamscontact (huidhonger). Door vaker om kunstvoeding te vragen, geeft hij aan dat hij meer nodig heeft. Vaak vinden regeldagen plaats op de volgende momenten:

• rond tien tot veertien dagen na de geboorte;
• rond zes weken na de geboorte;
• rond drie maanden na de geboorte.

De moeder kan in overleg met het consultatiebureau of de arts de hoeveelheid voeding aanpassen, als zij merkt dat haar pasgeborene meer voeding nodig heeft. Door de pasgeborene per fles meer voeding te geven, komt hij meestal na een paar dagen weer in een ritme.

1.5 Soorten voeding
Ouders en verloskundige of arts overleggen altijd welke kunstvoeding de pasgeborene krijgt. Naast gewone kunstvoeding op basis van koemelk bestaat er speciale voeding voor pasgeborenen met problemen, zoals spugen, honger of darmkrampjes.

Over het algemeen kan pas na een week tot veertien dagen dezelfde voeding te hebben gebruikt, iets worden gezegd over de positieve werking daarvan. Als een ouder het gevoel heeft dat de voeding niet geschikt is voor haar kind en zij daarom van voeding wil veranderen, dient zij dit altijd te bespreken met het consultatiebureau of de huis- of kinderarts. Het verdient aanbeveling de eerste twee levensweken niet van voeding te veranderen, tenzij dit nodig is op medische indicatie.

1.6 Hygiëne
Pasgeborenen hebben nog onvoldoende weerstand tegen ziektekiemen opgebouwd en zijn daardoor erg kwetsbaar. Daarom zijn hygiëne en het zorgvuldig werken bij het klaarmaken van kunstvoeding van groot belang.

• Was de handen goed voor het bereiden en het geven van de kunstvoeding;
• Maak de gebruikte spullen schoon volgens handeling Schoonmaken materialen t.b.v. de pasgeborene.

1.7 Speen
Het is belangrijk dat een pasgeborene zijn zuigbehoefte kan bevredigen. Daarom is het van belang dat de doorstroomsnelheid van de melk door de speen even snel is als bij het drinken uit de borst. Dat betekent dat een fles- en borstvoeding ongeveer even lang moeten duren. Gemiddeld is dat twintig tot dertig minuten.

Controleer spenen regelmatig op scheurtjes en grootte van het gaatje. Adviseer de ouders de spenen na zes weken gebruik te vervangen.

1.8 Ontlasting
De darmen van een pasgeborene moeten wennen aan kunstvoeding. De voeding is anders van samenstelling en bevat geen specifieke bacteriën die goed zijn voor de darmflora, zoals bij borstvoeding het geval is. Daardoor is het ontlastingspatroon van de pasgeborene ook anders dan bij borstvoeding. De pasgeborene heeft na de kraamweek minder vaak een poepluier, ongeveer één keer per dag. De ontlasting is vaster en kan van geel tot groen, maar ook bruin van kleur zijn. De kleur is onder meer afhankelijk van de soort kunstvoeding die de pasgeborene krijgt.

1.9 Kunstvoeding en vitamines
Op de geboortedag wordt door de verloskundige geadviseerd elke pasgeborene vitamine K toe te dienen. Als een pasgeborene volledig kunstvoeding krijgt en minimaal 500 milliliter drinkt, is het extra toevoegen van vitamine K niet meer nodig.

Drinkt een pasgeborene minder dan 500 milliliter kunstvoeding per 24 uur, dan heeft de pasgeborene ook extra vitamine K nodig.

Naast kunstvoeding heeft een pasgeborene vanaf de 8^e geboortedag extra vitamine D nodig.

• Adviseer de ouders om voor de hoeveelheid vitamine K en D de bijsluiter en de verpakking te lezen.

 

 

2. Mogelijke problemen bij het geven van kunstvoeding

Bij het geven van kunstvoeding kunnen problemen ontstaan. In het algemeen geldt dat het niet raadzaam is de voeding zomaar te wijzigen. Ook bij twijfel is het verstandig om contact op te nemen met de verloskundige of arts.

2.1 Tempo
Het tempo waarin een pasgeborene zijn fles leegdrinkt is belangrijk. Doet hij dit rustig, dan komt de voeding, zonder al te veel lucht, geleidelijk in de maag. De pasgeborene is dan moe en voldaan en slaapt tevreden tot de volgende voeding. Normaal heeft een pasgeborene zijn fles in twintig tot dertig minuten leeg.

Langzaam drinken
Doet een pasgeborene aanzienlijk langer dan dertig minuten over zijn voeding, dan drinkt hij langzaam. De kans is groot dat de pasgeborene de fles niet leegdrinkt.

Adviezen:

• draai de dop iets losser
• gebruik een speen met een groter gaatje
• gebruik een ander model speen
• ondersteun de wangen en kin tijdens de voeding

Snel drinken
Als een pasgeborene de fles aanzienlijk sneller leegdrinkt dan in twintig minuten, dan drinkt hij snel. De pasgeborene drinkt dan gulzig en kan zich verslikken. Door snel drinken kunnen problemen ontstaan. Door het snelle drinken komt veel lucht mee met de voeding. Hierdoor kan het kind last krijgen van krampjes en winderigheid. Ook zal de pasgeborene sneller spugen doordat de voeding snel in de maag komt. Een pasgeborene die snel drinkt kan na de voeding nog ontevreden zijn, hoewel hij voldoende voeding heeft gehad. Oorzaak is de zuigbehoefte die nog niet bevredigd is en/of een te volle maag.

Adviezen:

• gebruik een speen met een kleiner gaatje
• probeer ‘paced bottle feeding’ (therapeutisch flesvoeden, zie bijlage 2)
• gebruik een ander model speen
• draai de dop iets vaster
• verdeel de voeding over meer voedingsmomenten per dag
• las een pauze in tijdens de voeding en geef de pasgeborene eventueel een fopspeen.

2.2 Darmkrampjes
Als een pasgeborene kunstvoeding krijgt, kan hij last hebben van darmkrampjes. Vooral na de voeding is hij dan onrustig, trekt veel met zijn beentjes, loopt rood aan en huilt ontroostbaar. Ook kan een pasgeborene even in slaap vallen, opeens wakker schrikken en dan huilen. Verder is de pasgeborene gezond en drinkt en groeit hij goed. Adviezen:

• Voed rustig; het is belangrijk dat een pasgeborene zijn fles rustig leegdrinkt en daarbij zo min mogelijk lucht binnenkrijgt. Houd de fles tijdens het voeden daarom goed schuin, zodat de speen gevuld is met melk en niet met lucht. Rustig voeden houdt in dat de pasgeborene niet snel drinkt. De pasgeborene goed rechtop voeden, zodat de lucht naar buiten kan via de neus en niet wordt ingeslikt.
• Geef de juiste hoeveelheid; geef de pasgeborene niet meer voeding dan voorgeschreven door het consultatiebureau of de arts. De maag van een pasgeborene kan te grote hoeveelheden voeding nog niet aan. Te grote hoeveelheden voeding geeft grote kans op problemen zoals:
  • veel spugen
  • krampjes
  • onrust
  • meer kans op obesitas en diabetes op latere leeftijd
• Zorg voor voldoende vocht; zorg voor de juiste verhouding water en poeder;
• Verzacht de pijn; de pijn van darmkrampjes kan worden verzacht door de buik van de pasgeborene met een warme hand te masseren. Ook kan er een warme doek op worden gelegd. Wat extra beweging, zoals ‘fietsen’ met de beentjes en wiegen in de kinderwagen kan de pijn ook verzachten. In overleg met verloskundige, arts of het consultatiebureau kan worden gezocht naar andere oplossingen die de pijn kunnen verzachten.

2.3 Spugen
Bij het drinken van kunstvoeding kan een pasgeborene last hebben van spugen. Meestal is dat kort na het voeden, bijvoorbeeld bij het laten van een boertje, maar soms ook langere tijd na de voeding.

Adviezen:
Als een pasgeborene last heeft van spugen is een goede voedingstechniek heel belangrijk. Een goede voedingshouding houdt in:

• zorg voor het juiste drinktempo;
• zorg voor de juiste hoeveelheid voeding;
• houd de fles tijdens het voeden goed schuin, zodat de speen gevuld is met melk;
• laat de pasgeborene tussen het voeden door een boertje laten;
• laat de pasgeborene na iedere voeding een boertje laten. Leg hem niet direct terug in de wieg, maar houd hem nog een tijdje rechtop;
• voed de pasgeborene zoveel mogelijk rechtop;
• overleg met de verloskundige of er geen medische reden voor het spugen is.

2.4 Verstopping (obstipatie)
Veel pasgeborenen hebben in de eerste maanden waarin zij kunstvoeding krijgen last van verteringsproblemen. De ontlasting komt niet vaak genoeg en is vaak te hard. In sommige gevallen blijft de ontlasting dagenlang weg. Verstopping gaat vaak gepaard met onrust, darmkrampjes en frequent huilen.

Adviezen:
Bij verstopping is het van belang de volgende punten in de gaten te houden:

• Is de voeding op de juiste manier bereid? Als een voeding te geconcentreerd is, kan dit tot verstopping leiden. Volg daarom nauwkeurig de aanwijzingen op de verpakking;
• Wissel niet te snel van voeding. Een pasgeborene heeft tijd nodig om aan nieuwe voeding te wennen;
• Droge, harde ontlasting kan komen door vochtgebrek. Extra water toevoegen aan de fles (circa 10 – 20 ml per fles) is vaak voldoende om de ontlasting weer soepel te maken. Voorwaarde voor dit advies is dat de pasgeborene alle flessen leegdrinkt anders krijgt het te weinig voedingsstoffen binnen. Houdt een pasgeborene last van obstipatie (een dag of 2-3), dan kan in overleg met verloskundige of consultatiebureau voor aangepaste voeding worden gekozen. Bij aanhoudende klachten moet niet te lang worden gewacht met een bezoek aan de huisarts. Obstipatie kan chronisch worden als het te lang aanhoudt. De huisarts kan medicijnen tegen obstipatie voorschrijven.

2.5 Allergiepreventie
Allergische aandoeningen komen in het algemeen steeds vaker voor. Meestal ontstaan allergieën door erfelijke aanleg. Wanneer een van de ouders, een broertje en/of zusje een allergie heeft, zoals een voedselallergie, astma, hooikoorts of eczeem, is de kans groot dat de pasgeborene een koemelkallergie ontwikkelt. Vooral koemelk in kunstvoeding blijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van koemelkallergie en eczeem.

Volgens de richtlijn Preventie Astma is het niet zeker of borstvoeding tegen astma beschermt, maar vanwege de vele gezondheidsvoordelen blijven ze het geven van borstvoeding aanraden. Het geven van hypoallergene voeding heeft geen aantoonbaar effect op het verminderen van een risico op astma. Als ouders deze voeding toch willen geven is er geen medische grond om het af te raden.

Naast het geven van de juiste voeding, is het belangrijk andere preventieve maatregelen te nemen. Denk bijvoorbeeld aan het creëren van een rook- en stofvrije omgeving.

Koemelkallergie en voedselovergevoeligheid
Het verteringssysteem van een pasgeborene is nog niet volledig ontwikkeld. Daardoor kunnen onvolledig afgebroken eiwitbrokstukken uit de melk de darmwand passeren. Als een pasgeborene kunstvoeding krijgt, is koemelkeiwit het eerste lichaamsvreemde eiwit waarmee hij in aanraking komt. Hier kan het kind heftiger op reageren dan normaal, bijvoorbeeld doordat krampjes heftiger zijn dan in de eerste levensweek. De symptomen van koemelkallergie kunnen zijn:

• maagdarmkanaal: spugen, krampen, braken, diarree, obstipatie;
• luchtwegen: astma, bronchitis;
• huid: eczeem, rode uitslag;
• gedrag: inactief, overactief.

Adviezen:
Heeft een pasgeborene last van symptomen die horen bij koemelkallergie of voedselovergevoeligheid, dan is observatie en overleg met de verloskundige van belang.
Genoemde symptomen kunnen ook een andere oorzaak hebben. Dan zal de verloskundige overleggen met een arts.

3. Werkinstructie voor het bereiden van kunstvoeding voor één keer

Voorbereiding

• Lees de gebruiksaanwijzing op de verpakking van de kunstvoeding;
• Waar op de verpakking staat dat het kraanwater gekookt moet worden, is dat voor Nederland niet van toepassing, uitzondering zie hieronder!
• Voor het mengen van voeding, altijd gebruiksaanwijzing aanhouden van de verpakking.
• Bij loden leidingen, oude huizen of nieuwe waterleidingen wordt geadviseerd water uit een pak of fles te gebruiken. Zie bijlage 3 voor meer informatie
• Was de handen.

Uitzondering om wel kraanwater te koken

Als er een NL-alert is uitgegaan van een drinkwaterbedrijf die aangeeft dat het water besmet en vervuild is geraakt. Zij adviseren dan eerst het water te koken om daarna pas te gebruiken om te drinken. Voor schoonmaken flessen adviseren we dan ook eerst het water te koken en te laten afkoelen voor er flessen meer schoon te maken. In andere landen wordt het water soms anders gereinigd en kan dit water soms wel gekookt moeten worden voor gebruik. Kijk op http://waterinhetbuitenland.nl/ om te lezen of het water zuiver genoeg en drinkbaar is. Anders voor de zekerheid altijd eerst water koken voor het klaarmaken van de voeding en het schoonmaken van de materialen.

Benodigdheden

• schone werkplek (gebruik een theedoek of hydrofiel luier om op te werken);
• kunstvoeding in pak of blik;
• kraanwater (bronwater);
• maatschepje uit de verpakking;
• mes;
• schone fles met speen;
• klein afsluitbaar bakje of boterhamzakje.

Uitvoering

1. Leg een schone theedoek of katoenen luier op een schoon aanrecht;
2. Vul de fles met de juiste hoeveelheid koud kraanwater of afgekoeld gekookt kraanwater of water uit pak of fles;
3. Verwarm het water tot 30°C-35°C, au bain-marie, of een flessenwarmer of in de magnetron bij grote hoeveelheden;
4. Doe het juiste aantal afgestreken (met een mes) maatschepjes (van het pak of blik) voeding in de fles;
5. Meng de voeding door draaiende bewegingen te maken, of rustig te schudden.

Afwerking

• Was het maatschepje af.
• Bewaar het maatschepje apart in een plasticzakje, buiten het voedingsblik/pak.

Aandachtspunten:

• Warm voedingsrestjes niet voor een tweede keer op;
• Gebruik bij loden waterleidingen (buiten-of binnenleidingen) bronwater. Voor bronwater komen Bar le Duc en Spa Blauw in aanmerking. Andere soorten bronwater bevatten te veel zouten en/of mineralen en worden daarom afgeraden;
• Een geopend pak bronwater niet langer dan 3-7 dagen bewaren in de koelkast (max. 4⁰C.). Bij gebruik van flesvoeding voor kwetsbare baby’s adviseren het water uit het pak max. 3 dagen gebruiken;
• Bij het gebruik van een waterontharder mag de natriumconcentratie in het water niet boven de 150mg/L komen. Wel moeten de filters volgens de aanwijzingen van de fabrikant regelmatig schoongemaakt worden om bacteriegroei tegen te gaan;
• Let op de houdbaarheid van een gesloten blik of pak poeder: zie onderkant datum;
• Noteer de datum van openen op de verpakking; na openen van het blik of pak poeder is het maximaal 4 weken houdbaar;
• Bewaar een geopend blik of pak poeder koel en donker; niet in de koelkast;
• Op  dit moment wordt er verder onderzoek gedaan naar het vrijkomen van plasticdeeltjes bij het opwarmen van kunstvoeding in plastic flessen en het vrijkomen van metalen bij het opwarmen van glazen flessen. Het effect op de gezondheid is nog niet bekend.

Flesjes van tevoren klaarmaken:

• Maak maximaal 2 flessen van tevoren klaar volgens de stappen hierboven. Sla de stap 3 (het verwarmen van de voeding) over.
• Zet de flessen meteen na het klaarmaken achter in de koelkast, daar blijft de melk het best gekoeld.
• Let op dat de temperatuur in de koelkast op 4⁰C staat.
• Bewaar de klaargemaakte flesvoeding niet langer dan 8 uur in de koelkast. Gooi restjes altijd weg.

Verwarmen in de magnetron:

• Verwarm tot 50 ml voeding au bain-marie, de kans op oververhitting bij het opwarmen van deze kleine hoeveelheid is groot;
• Sluit de fles niet af, zet de speen pas na het verwarmen op de fles;
• Schud het flesje om de warmte te verdelen, de voeding is binnen in de fles heter dan aan de buitenkant;
• Tijdsduur verwarmen in de magnetron:
  • Een fles van 100 ml circa 30 seconden verwarmen op 600 watt
  • Een fles van 150 ml circa 45 seconden verwarmen op 600 watt
  • Een fles van 200 ml circa 60 seconden verwarmen op 600 watt
  • Pas de duur aan als het vermogen van de magnetron afwijkt.

 

4. Kunstvoeding geven

Benodigdheden

• fles met klaargemaakte voeding;
• spuugdoekje.

 Uitvoering

• Zorg dat de ouder in een goede voedingshouding zit. Denk aan huid-op-huidcontact;
• Gebruik eventueel een omslagdoek om afkoeling van de pasgeborene tegen te gaan en leg de spuugdoek onder de kin van de pasgeborene;
• Controleer of de voeding de juiste temperatuur heeft, door enkele druppels op de binnenkant van je pols te laten vallen;
• Leer de ouder op de juiste manier de fles aan te bieden (zie ook therapeutisch voeden zie bijlage 2);
• Laat de pasgeborene zo nodig tussen door een boertje doen en na de voeding.

Afwerking

• Gooi overgebleven voeding na de voeding weg;
• Zie handeling: Schoonmaken materialen t.b.v. de pasgeborene;
• Noteer hoeveel de pasgeborene gedronken heeft in het zorgdossier.